Анализ коренных причин. Определение основных факторов, влияющих на возникновение аварийных ситуаций

Вслед за несчастным случаем необходимо определить коренные причины и устранить последствия, чтобы уменьшить риск его повторного возникновения, а также дать знать сотрудникам, что организация заботится о постоянном улучшении условий работы.

Инциденты часто вызваны сочетанием факторов, в том числе таких, которые очень трудно определить. Информация о том, что стало причиной несчастного случая, может исходить из многих источников. Сами операторы и свидетели могут описать, что произошло, но основной объем диагностической информации поступает от технических средств. Крайне важная информация с точки зрения определения корректирующих действий поступает от средств обнаружения объектов и персонала, а также от систем мониторинга усталости и отвлечения операторов. Задачей является разработка уровней защиты, в которых учитывается специфика проблемы. В частности, установка камер и датчиков для наружного наблюдения не позволит устранить проблему усталости оператора.

В качестве примера рассмотрим аварийную ситуацию, когда карьерный самосвал наезжает на небольшой автомобиль. Это происшествие может быть вызвано многими потенциальными проблемами. Возможно, оператор устал или отвлекся, когда произошла авария; небольшой автомобиль находился там, где не должен был быть; был нарушен обзор для оператора карьерного самосвала. Или автомобиль появился с недопустимого или неожиданного направления, или двигался на опасной скорости?

В зависимости от действующих факторов, существует множество потенциальных решений. Камеры или датчики помогут решить проблему обзора, но если оператор утомляется, должна быть решена проблема борьбы с усталостью.  Для предотвращения возникновения аналогичной ситуации может потребоваться внедрение новых процессов или обучение.

Не делайте скоропалительных выводов о коренных причинах; неверная оценка может стать дорогостоящей и оставить неразрешенной потенциально опасную проблему.

Как вы определяете причину несчастных случаев на своем производственном участке? Присоединяйтесь к нам в Facebook или Twitter, чтобы обсудить принятые вами процессы и методы анализа коренных причин.

Чтобы больше узнать о том, как Caterpillar может помочь вам найти причины несчастного случая, обратитесь к эксперту.